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Numéro adhérent : |
"Dyspraxique Mais Fantastique"
Parents
et amis de personnes dyspraxiques
Déclaration
du 11 mars 2003 Préfecture du Gard.
Association
reconnue d'intérêt général
N°
SIRET 481 137 909 00018
Je
souhaite * adhérer
réadhérer à DMF en qualité de
:
adhérent
20,00 €
bienfaiteur :
indiquer le montant libre à partir de 30,00 €
____________________ €
Merci de nous indiquer vos coordonnées (ou
uniquement les changements de coordonnées s’il s’agit
d’une réadhésion)
ECRIRE
EN CARACTERES D'IMPRIMERIE - Les rubriques suivies d'un * sont
obligatoires.
Monsieur Madame Monsieur
et Madame Mademoiselle
Nom*
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Prénom*
_______________________________
Adresse*
____________________________________________
____________________________________________
Code
Postal*
_________________ Ville* ______________________
Tél.
personnel*
_______________________________
Tél.
portable
_______________________________
E-mail*
_______________________________
pour la
bonne gestion de votre adhésion, il est important de nous
fournir une adresse mail valide
qui nous permettra de vous informer de nos activités et de
vous adresser ultérieurement votre reçu fiscal
Renseignements concernant la personne dyspraxique :
Prénom et date de naissance
______________________ Né
(e) le *__________________________
Lien
de parenté *
_______________________________
Je suis d'accord pour que l'on communique mes coordonnées* (cocher pour accord) :
A d'autres parents (par exemple quand il n'y a pas de responsables DMF dans ma région)
Aux responsables DMF de ma région
Je souhaite participer aux actions de DMF dans la mesure de mes disponibilités* :
Pour tout type d’action
Pour mes compétences particulières suivantes _______________________________________________________
Profession (obligatoire si vous adhérez à titre professionnel) : ___________________________
Date et signature obligatoires* :
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____/_____/_____ |
Bulletin à adresser à Monsieur
Gérard GAPE – DMF Marne - 1
rue de Vouziers - 51490 Pontfaverger
accompagné
du règlement par chèque payable en
France à l'ordre de « Association
Dyspraxique Mais Fantastique »
(pour tout autre
mode de règlement, contacter la trésorière
treso.dmf@gmail.com)
Association
reconnue d'intérêt général et ouvrant
droit à une réduction d'impôt sur le revenu égale
à 66 % dans la limite de 20% du revenu imposable. Un
reçu fiscal vous sera délivré pour le
montant de votre adhésion.
Les renseignements
contenus dans le présent bulletin d'adhésion faisant
l'objet d'un traitement informatisé, vous disposez
conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978
d'un droit d'accès et de rectification que vous pourrez
exercer à notre siège. Ces informations nominatives
sont exclusivement à l'usage de notre association et ne
peuvent être communiquées à des tiers sauf aux
organismes publics pour répondre à des obligations
légales.
95, rue d'Avron - 75020 PARIS –
09.65.01.82.11 (familles) - 06.16.14.96.38 (professionnels)
@ mel : contact@dyspraxie.info
– site internet : www.dyspraxie.info
Merci d’indiquer tout changement dans vos coordonnées
à dmf.adhesion@drimtim.com